脂肪肝中医药研究现状和思考
作者：冯明辉1，杜发斌2
1.湖南中医学院2001级硕士研究生,湖南长沙410007；2.江门市五邑中医院,广东江门529000
正常情况下肝脏所含脂肪约占肝脏湿重的2%－4%，当肝脏内脂肪积聚超过5%时，或组织学上每单位面积见1/3以上肝细胞脂变时，即形成脂肪肝（Fatty liver，FL）。脂肪肝并非临床上的一个独立性疾病，而是多种疾病和原因引起的肝内脂质 (主要为甘油三酯 )蓄积过多的一种病理状态，也是多种肝脏疾病发展中的常见病理过程。随着我国人民生活饮食结构的变化以及临床诊断技术的 不断提高，各种诱因所致的脂肪肝在我国的诊断率逐年增加。目前，根据饮酒与否，将脂肪肝分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，其中后者进一步肝纤维化的发生率约高达25%，且约1.5%~8.0%患者可进展为肝硬化 ［1］，故积极防治脂肪肝对阻止慢性肝病进展和改善愈后十分重要。目前，脂肪肝的发病机制尚未明确，西医缺乏理想的针对性治疗药物。相比而言，中医药治疗脂肪肝具有疗效稳定、持久、无副作用、价廉等优势，因此深入进行中医药治疗脂肪肝的临床及实验研究是有其现实意义的。
1中医对脂肪肝病因病机的认识
“脂肪肝”之名未见于中医古医籍，结合其病因、病机及临床表现当可归属于中医“痰浊”、“胁痛”、“积聚”、“湿阻”等范畴。对于病因的认识，多责之于七情郁结、饮食内伤、酒食失节［2］；同时认为感受湿热疫毒是形成肝炎后脂肪肝的主要原因之一［3］。病机方面，目前主要认为是肝郁脾虚、气滞湿阻、痰浊瘀血互结，导致肝脏脉络痹阻，胆汁排泄失畅而形成脂肪肝［4，5］。另有司氏［6］认为脂肪肝的发生除与痰、湿、瘀、毒主要病理产物影响有关外，机体气血亏虚，肝肾阴虚，水不涵木与本病的发生有关。刘氏［7］则提出应重视肾在脂肪肝形成过程中的作用，并强调固肾助阳法的应用。总之，脂肪肝的病位在肝，病机为本虚标实，本虚以脾肾之虚为主，标实主要与气滞、痰湿、血瘀有关。
2脂肪肝的中医临床研究
2.1辨证论治 辨证论治是中医的精华所在，近20年来不少学者针对脂肪肝的辨证施治进行了有益的探索。1992年中国中医药学会肝病委员会制定了脂肪肝辨证分型标准，将其分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚和瘀血阻络4型。同时，经过临床统计发现以肝郁脾虚型患者较多，肝肾阴虚型和瘀血阻络型者较少［8］。王氏［9］将脂肪肝分为4型施治：肝郁气滞型予以疏肝理气，柴胡疏肝散加减；气血瘀阻型治以疏肝理气、活血止痛，膈下逐瘀汤加减；痰浊内阻型予以疏肝理气、化痰散结，四逆散合导痰汤加减；正虚瘀结型予以大补气血、活血化瘀，八珍汤合化积丸加减。姚氏等［10］将本病分4型：气郁滞型予柴胡疏肝散；气滞血瘀型予消脂通络方；痰阻血瘀型用陈皮、胆南星、泽兰等药；肝郁湿瘀型用柴胡、枳壳、木香等药，设对照组(用肝泰乐，烟酸肌醇脂片)，治疗46例，结果治疗组总有效率83.3 %，对照组68.8% （P＜0.01)，认为中药优于单纯西药治疗。金氏［11］将本病分为5型：肝气郁结型予柴胡疏肝散加减；痰湿困阻型予平胃散加减；湿热内蕴型予加味柴胡汤；瘀血阻络型予复元活血汤加减；阴虚肝郁型予滋水清肝饮加减，共治疗76例，疗程3个月，总有效率96.1 %。王利军［12］等将本病分6型辨证治疗：肝郁气滞型，方用逍遥散或柴胡疏肝散加减；肝胆湿热型，方用小柴胡汤合茵陈蒿汤加减；痰湿内阻型，方选平胃散合二陈汤加减；瘀血阻络型，方选膈下逐瘀汤加减；肝肾阴虚型，方选滋水清肝饮加减；脾肾亏虚型，方用四君子汤合真武汤加减。曹氏［13］治疗60例脂肪肝按中医辨证论治分为3型：痰浊中阻型，治拟燥湿化痰祛浊，二陈汤合三子养亲汤加减；脾气虚弱型，治拟益气健脾化痰，参苓白术散加减；气滞血瘀型，治宜理气活血、化瘀通络，血府逐瘀汤加减。总有效率93.3%，并认为各证型治疗中，痰浊中阻型疗效最好，脾气虚弱型次之，气滞血瘀型最差。
2.2自拟专方论治 近年来，许多临床医生结合辨证与用药经验采用自拟专方治疗，取得了较好的疗效。李氏［14］用降脂复肝汤（醋柴胡、白芍、草决明、菊花、益母草、丹参、山楂、制首乌）治疗脂肪肝35例，临床治愈15例，总有效率94.3%。周氏［15］自拟茵陈丹参降脂方(茵陈、丹参、赤芍、怀山药、山楂、泽泻、车前草、柴胡、郁金、防己、大黄、甘草)治疗本病35例，总有效率94.30 %。项氏［16］以消脂护肝汤(泽泻、生山楂、柴胡、丹参、生鳖甲等)治疗本病50例，治愈39例，总有效率为98%。祝氏等［17］自拟消脂汤(桑寄生、何首乌、巴戟天、象贝、白芥子、赤芍、枳壳、郁金、泽泻、草决明、丹参)随证加减治疗本病68例，取得显著疗效。姚平［18］将176例患者随机分成2组，治疗组88例予分消肝脂灵(黄芪、枸杞子、何首乌、山楂、泽泻、丹参等)，对照组88例（服用非诺贝特、藻酸双酯钠、维生素Ｃ、维生素Ｂ），3个疗程后评定Ｂ超下肝内脂肪浸润程度及血脂等，结果治疗组总有效率为96.6 %，对照组为59.1%（P＜0.01）。翟氏［19］以疏肝活血化痰汤(柴胡、郁金、赤芍、桃仁、半夏、大黄等)治疗脂肪肝42例，对照组40例（服月见草油软胶囊、护肝片、谷维素），3个月为1个疗程，结果总有效率分别为92.9%和62.5% （P＜0.01)。冯氏［20］以祛脂方(虎杖、丹参、川芎、山楂、柴胡、白术、泽泻、灵芝、女贞子、昆布、桑寄生、甘草)，治疗164例脂肪肝患者，并与用凯西莱治疗作对照，治疗组总有效率96.95%，对照组总有效85% （P＜0.01)。
2.3中西医结合治疗 张氏［21］等以祛脂汤（丹参、山楂、何首乌、决明子、泽泻、郁金、苍术、桔梗）配藻酸双酯钠治疗脂肪肝 35例，并设对照组23例（服维生素Ｃ片、维生素Ｅ、藻酸双酯钠片）。1~3个疗程后，治疗组临床治愈11例，显效15例，有效6例，无效3例，总有效率为91.4%；对照组临床治愈4例，显效6例，有效7例，无效6例，总有效率为73.9%。对比治疗组和对照组在临床症状、血脂、肝功能、Ｂ超及CT检查等方面，发现差异有非常显著性意义 （P＜0.01)。卢氏［22］采用中西医结合方法治疗69例脂肪肝患者，随机分为两组，对照组30例，予口服益肝灵、凯西莱、维生素Ｅ；治疗组在对照组治疗的基础上同时口服中药(由制首乌、泽泻、夏枯草、平地木、虎杖根、石见穿等组成 )，并随证加减。结果：治疗组治愈14例、有效19例、无效6例，总有效率84.6%；对照组治愈14例、有效2例、无效14例，总有效率53.30%；治疗组明显优于对照组 （P＜0.01)。
2.4其他 明氏［23］应用针灸疗法治疗脂肪肝，入选病例47例，治疗组31例，取穴：肝腧、期门、足三里、阴陵泉等，并设对照组16例（服逍遥丸与绞股蓝总甙片），疗程3个月，治疗组有效率93.55%，对照组总有效率75%（P＜0.01）。
3实验研究
3.1单味中药研究 20世纪80年代后，国内外学者相继开展中草药抗脂肪肝的药理研究，筛选出一批有效的调脂药物，如山楂、丹参、泽泻、柴胡、草决明、制首乌、郁金、茯苓、陈皮、半夏、绿茶、绞股蓝、姜黄、虎杖等。同时对其作用机理也进行了探索，发现这类药具有改善血液循环、抗氧化、抗自由基等作用，这些研究成果对中医药治疗脂肪肝具有临床指导意义。如丹参经实验研究发现对实验性动脉粥样硬化大鼠及家兔有降脂的作用，尤其是有降低三酰甘油的作用，其机制可能是促进了脂肪在肝中的氧化作用，从而降低了脂肪在肝中的含量［24］。绿茶预防脂肪肝发生的机理在于绿茶可能防止烯醇及中性脂肪在肝脏的沉积［25］。泽泻可抑制外源性甘油三酯、胆固醇的吸收，影响内源性胆固醇代谢及抑制甘油三酯肝内的合成，通过影响与胆固醇代谢有关的酶及抑制肝内甘油三酯合成等作用而抗脂肪肝［24］。大黄的提取物大黄多糖可使蛋黄及高脂饲料诱导的高脂血症小鼠血清和肝脏总胆固醇、甘油三酯明显降低［26］。山楂核醇提取物三萜酸和熊果酸均能抑制大鼠高脂血症的TC(LDL+VLDL)-C水平升高和HDL- C/ TC，HDL2 - C/ TC比值下降，并能使高胆固醇血症大鼠血清LCAT的活性提高［27］。
3.2中药复方研究 与临床研究方面相比，中药复方的实验研究较为滞后，阐明机理方面缺乏深度。赵氏等［28］采用脂肪肝乐与东宝肝泰片对照，表明脂肪肝乐胶囊具有明显降低甘油三酯、抑制脂肪在肝脏堆积、改善血液流变学的作用。程氏［29］研究益寿饮（五子衍宗丸加女贞子、丹参、山楂、何首乌等），认为其抗脂肪肝的机制与抑制外源性胆固醇的吸收，抑制内源性胆固醇的生成，保护肝功能，促胆固醇在肝细胞内分解代谢，加快胆固醇的清除有关。李氏等［30］研究硒、锌与葛根、山楂、决明子联用对高脂血症和脂肪肝大鼠的作用，用药5周后大鼠TC、LDL-c、TG、AI显著降低，HDL-c、AAI显著升高，脂肪肝的恢复明显加快。杨氏等［31］通过研究脂肝泰胶囊（丹参、泽泻、茵陈蒿、大黄、生山楂、生黄芪、制首乌等）对高脂血症性脂肪肝大鼠的血浆ET-1的含量影响，认为脂肝泰胶囊可通过降低血浆ET-1的含量发挥抗肝损伤的作用。关氏［32］等观察舒肝宁(主要成份为大豆磷脂、芦丁、硒)使实验性高脂血症脂肪肝大鼠血浆甘油三酯下降50%，胆固醇可下降22%。光镜和电镜病理学检查证实大鼠脂肪肝治疗后恢复到正常。
4体会与展望
从上述文献报道来看，中医药治疗对促进脂肪肝的逆转及改善临床症状行之有效，且副作用少。杨氏等［33］总结1995~2001年间125篇临床报道，发现中医药治疗脂肪肝疗程多在3个月左右，总有效率为83%~97%，各项疗效观察指标均高于对照组。可见中医药治疗本病存在着极大的优势，治疗前景广阔。目前中医药针对脂肪肝治疗与研究尚处于探索起始阶段,还有不少问题亟待解决：（1）脂肪肝多缺乏特异性临床表现，约半数患者无自觉症状和体征，这在某种程度上给中医临床诊断及辨证治疗提出了挑战，如何在中医理论指导下，借助现代医学知识、仪器把“宏观辨证”与“微观辨证”有机结合，使辨证依据客观化、指标化，使识病治病的水平显著提高。（2）临床和实验研究时应遵循科研设计的基本原则—随机、对照、重复的原则。目前，很多临床研究未能设立严格的纳入标准，纳入的病例数目不够，观察指标缺乏客观性，使得筛选的有效方剂和药物缺乏说服力。（3）临床缺乏切合实际的统一的辨证分型、诊断及疗效判定标准。（4）脂肪肝并非单一病因引起，应更有选择的对不同病因所致脂肪肝进行针对性研究探索。如酒精性与非酒精性脂肪肝二者预后差别大，应区分进行研究。（5）现有的脂肪肝动物模型造模方法较多，但与临床实际仍有差距，应探索筛选出更符合人类疾病实际情况的动物模型。（6）目前在中医药治疗机制和药理作用环节方面研究不够深入，研究多徘徊于药物对血脂、肝脂等有限指标影响的低水平重复上。故在今后的脂肪肝研究中，应当在中医理论指导下，从整体出发，拓展思路，加强对中医药多靶点作用机理的研究，充分发挥中医辨证施治的优势。
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