饮食状况: 摄入肉类量较多 摄入蔬菜、 水果量较少 每天吃早餐 一日三餐规律

喜欢吃甜食　　 晚上经常加夜餐 　　 喜欢食用哪种肉:

您的饮酒原因: 个人嗜好 工作应酬 　　饮酒史(年):

饮酒种类: 　　　每周饮酒(次):

每次饮酒(两): 　每次饮酒(瓶):

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您目前的生活方式: 喜欢静，很少参加户外活动和体育锻炼 　　　 经常熬夜

工作，生活或精神压力较大 　　　　　　 　 经常长时间看电视或上网

工作性质: 脑力劳动 体力劳动 　　　　工作时间(小时/天):

运动方式: 　　　您目前的状态: 学习 在职 退休

运动量: 　　　　运动后的心率:

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目前的自我感觉: 食欲不振，很少有饥饿感 进食高脂肪食品后明显感觉腹部不适 憋胀感

饭后运动时更加明显 　 中上腹或右上腹(肋下)隐隐作痛 　 恶心，早晨起床时明显

晚上有明显疲乏感 起床后昏昏沉沉，精神委靡 　 口苦，有时有异味 　 口渴

精神抑郁　 性情急躁 　 睡眠不好 多梦 有效睡眠时间少 大便不规律

伴有便秘或稀便 　 大便不成型 　 性需求降低，性快感减弱，房事后疲劳感明显

您目前的饭量: 正常 较少 较大 　　每天饮水量: 正常 较少 较大

乏力 　　 大便不规律(次/天):

体质敏感，春秋季节皮肤常常瘙痒 　　　 　 　 身体偏胖，腹部脂肪较多

口舌常常生疮和炎症，唾液粘稠，舌苔厚腻 　 　 免疫力差，气候变化时经常感冒

面色偏黄、暗淡，没有光泽，有时出现瘀斑 　 牙龈、鼻子经常出血 　 下肢浮肿

月经不调 　 睾丸萎缩 　 乳房发育 　 阳痿

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谷丙转氨酶(U/L): 　　血清间接胆红素(umol/L):

谷草转氨酶(U/L): 　　血清总胆红素(umol/L):

血清直接胆红素(umol/L): 　其　它(umol/L):

甘油三酯(mmol/L): 　高密度脂蛋白(mmol/L):

胆固醇(mmol/L): 　　低密度脂蛋白(mmol/L):

其 它(mmol/L): 　　血糖检测结果(mmol/L):

血压检测结果(mmHg): 　尿酸检测结果(umol/L):

B型超声检测,结果: 正常 不正常

B 型超声检测结果为不正常: 轻度 中度 重度 　　其它体检异常指标:

肝穿病理检测结果: 正常 不正常 　　　 CT 扫描检测结果: 正常 不正常

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　您现在是否患有其它疾病: 肝炎 肝硬化 肝癌 胆囊炎 胆结石 糖尿病 高血压

　您的家人是否患有以下疾病: 脂肪肝 　 肝炎 　 肥胖 高血压 高脂血症 糖尿病

　 冠心病 　 其它

　您经常服用的药物: 　　 过敏史:

　您是否经常接触有毒、有害物质:

　您是否希望专家专电指导: 是 否

·除了上述内容外，请您对照下述症状，选择符合您自身症状的选项

　 少气懒言　 阳痿 　 脘腹胀满 　 精神抑郁 　 性情急躁 　 鼻子经常出血

　 牙龈经常出血 　 小便黄赤　 月经不调　 下肢浮肿 　 男子乳房发育

　 睾丸萎缩 　 近5日平均每日饮酒量折合38度白酒大约3两以上 　 近些天酒宴多，疲于应酬

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