填 表 说 明
　　脂肪肝防治的关键在于早发现、早治疗。治疗的原则是去除病因、纠正不良生活习惯、调整心理状态、合理用药。
　　脂肪肝自测表主要用于脂肪肝的自我诊断，做到早发现、早治疗。通过填写表中的各个项目，您可以对自己习以为常的日常生活、饮食、习惯等作科学、量化的评估，从而初步判断自己脂肪肝的发病原因、发病程度及类型。
　　同时，脂肪肝防治网的脂肪肝防治专家会及时为您解析各项信息，并尽快在三日内通过电子邮件(E-mail)或电话，将诊断结果及专家为您制订的详细治疗方案回复给您。输入完毕确认无误后，请点击“提交”按钮。
保 密 措 施
　　为尊重患者的隐私权，我们采取以下严格的保密措施：
1．网站对您的通讯地址、联系电话及疾病情况严格保密，绝不透漏给任何不相关人员；
2．未经您的许可我们在任何情况下均不会主动向您打联系电话。

脂肪肝专家咨询电话
 010-51669570 
 QQ咨询: 235469781
 Email: zfgfz@263.net
您的咨询编号是(132093)我们的咨询电话：010-51669570 您咨询时间：
您
的
饮
食
状
况
摄入肉类量较多   喜欢食用
摄入蔬菜、水果量较少 　 喜欢吃甜食
一日三餐规律　 每天吃早餐　 晚上经常加夜餐
饮酒情况： 原因（ 个人嗜好、 工作应酬  ）  
饮酒种类：  酒量：
饮酒史：
您
的
生
活
方
式
运动情况：
 喜欢静，很少参加户外活动和体育锻炼
  运动方式 　 运动后心率
  运动量（ ）
经常熬夜 　　 经常长时间看电视或上网
学习 在职 退休　 　　　工作性质： 脑力为主 体力为主
工作，生活或精神压力较大　　　　工作时间：

您
的
自
我
感
觉

食欲不振，很少有饥饿感　　饭量： 正常　 较小　 较大 厌油腻 腹胀

进食高脂肪食品后明显感觉腹部不适 饭后或运动时更加明显 憋胀感　 乏力

中上腹或右上腹（肋下）隐隐作痛　 恶心，早晨起床时明显　

晚上有明显疲乏感　　　　　　　　 起床后昏昏沉沉，精神萎靡 　

口苦，有时有异味   口渴，每天饮水量 ( 正常、 较少、 较大 )

精神抑郁   性情急躁   睡眠不好   多梦  有效睡眠时间较少

大便不规律， 　 伴有便秘或稀便　　 大便不成型

性需求降低，性快感减弱，房事后疲劳感明显 。

您
的
体
征
 体质敏感，春秋季节皮肤常常瘙痒　　　　　 免疫力差，气候变化时经常感冒
身体偏胖，腹部脂肪较多　　　　　　　　　 面色偏黄、暗淡，没有光泽，有时出现瘀斑
口舌常常生疮和炎症，唾液粘稠，舌苔厚腻   牙龈、鼻子经常出血　 下肢浮肿
睾丸萎缩  乳房发育 阳痿  月经不调
声明：如果您没有接受正规医疗单位对肝脏各项指标的检查，下面表格您不必填写！
您
的
体
检
结
果
肝功能检测结果：
谷丙转氨酶： 血清间接胆红素： 谷草转氨酶:
血清总胆红素： 血清直接胆红素： 其　它：
血脂检测结果：
甘油三酯： 
 　 　胆固醇：
高密度脂蛋白： 　 　低密度脂蛋白： 　
其 它： 　 　血糖检测结果：
血压检测结果： 　 　 尿酸检测结果：
B 型超声检测，结果： 正常 　 不正常 （ 轻度 中度 重度 ）
CT 扫描检测， 结果： 正常 　 不正常 　　肝穿病理检测，结果： 正常 不正常
其它体检异常指标：
您是否患有其它疾病： 肝炎 肝硬化 肝癌 胆囊炎 胆结石 糖尿病 高血压
高脂血症 冠心病 其它
您的家人是否患有以下疾病： 脂肪肝　　 肝炎　　 肥胖　　 高血压　　 高脂血症　
糖尿病 冠心病　 其它
您经常服用的药物：    　 　　过敏史：
您是否经常接触有毒、有害物质：
您是否希望专家专电指导： 　 是　　 否
·除了上述内容外，请您对照下述症状，选择符合您自身症状的选项

少气懒言
鼻子经常出血
牙龈经常出血
男子乳房发育
睾丸萎缩

小便黄赤
月经不调
下肢浮肿
性情急躁
近些天酒宴较多，疲于应酬

 阳痿
脘腹胀满
精神抑郁
近5日平均每日饮酒量折合
    38度白酒大约3两以上


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